Abordarea unui caz de pielonefrită purulentă şi şoc septic.

Cum abordăm corect un caz grav?

Despre Marley:

  • Femelă castrată
  • Metis de Yorkshire terrier
  • 8 ani jumătate
  • 5.3 kg
  • I se administrează Heartgard şi Nexgard lunar
  • Vaccinată la intervale neregulate

Anamneză:

  • Vomă profuză
  • Diaree de culoare foarte închisă
  • Letargie
  • Anorexie
  • Periurie
  • Simptomele au debutat de 2 zile

Examen clinic:

  • Febră de 40.7C, care a scăzut la 35C după o zi de spitalizare
  • Abdomen foarte tens, dureros la palpare
  • Tahipnee şi tahicardie
  • CRT prelungit
  • Mucoase palide, cenuşii
  • Pe timpul spitalizării a dezvoltat aritmie cardiacă severă

Proceduri de diagnostic:

Biochimie:

  • Enzime hepatice crescute
  • Azotemie

Hematogramă:

  • Leucocitoză granulocitară severă

Ecografie abdominală:

  • Urolitiază, şi pe rinichiul stâng, litiază renală, pierderea delimitaţiei corticomedulare renale, acumulare de material floculent în pelvisul renal.

 

 

 

b2

eco1

eco2

eco3

 

Aşadar, pe scurt, pacientul este prezentat cu litiază vezicală şi renală. Este însă diagnosticul complet? Este pacientul suficient de stabil pentru a fi operat? Din păcate, răspunsul este NU.

Marley a fost prezentată în şoc septic şi au fost necesare 30 de ore de terapie intensivă şi stabilizare, înainte să poată intra în operaţie.

Pe prima linie de tratament a fost fluidoterapia. În primă fază realizată în bolus de 15ml/kg/h şi redusă la 5ml/kg/h.

Pentru antibioză am ales aşa-numitul “BAM-protocol”:

– Baytril (enrofloxacină) 10 mg/kg SQ SID, Ampicilină 20 mg/kg IV TID, Metronidazol 25mg/kg IV BID.

Datorită urgenţei şi gravităţii cazului, acest tip de antibioză agresivă şi instituită rapid este preferată în cazurile de sepsis chiar înainte de a obţine o cultură bacteriană, considerându-se preferabilă acoperirea de urgenţă a celor patru categorii bacteriene: aerobic/anaerobic, Gram-pozitiv, Gram-negativ.

Analgezia a fost asigurată de butorphanol şi carprofen în doze uzuale, iar după operaţie a fost adaugată perfuzia “MLK”: Morfină, Lidocaină, Ketamină.

Pentru a controla voma, am folosit Maropitant 1mg/kg SID SQ sau IV şi Famotidină 1mg/kg IV SID. Aritmia cardiacă, simptom tipic al şocului, a reacţionat foarte rapid la administrarea de Pimobendan 1.25 mg PO BID.

Cum a decurs operaţia:

După o celiotomie clasică, s-a realizat o cistotomie de rutină pentru a îndeparta uroliţii aflaţi în vezica urinară. S-a realizat o spălare riguroasă a vezicii urinare prin plasarea de cateter urinar atât normograd cât şi retrograd (introdus din interiorul vezicii către ureter, dar şi din exteriorul corpului, prin ureter către vezică).

Închiderea s-a realizat cu PDS 3/0 în puncte separate.

Ulterior, s-a dilacerat ţesutul adipos care a înconjurat rinichiul stâng, pentru a oferi o fereastră de vizualizare. Cu atenţie s-a realizat separarea rinichiului din interiorul lojei renale, împreună cu hilul renal care a fost ligaturat şi secţionat.

Ureterul a fost şi el localizat şi separat prin dilacerare atentă din ţesuturile înconjurătoare şi acesta a fost ligaturat şi secţionat cât mai aproape de intrarea lui în vezica urinară.

S-a realizat un lavaj peritoneal final, după care închiderea peretelui abdominal s-a făcut în 3 straturi cu sutură resorbabilă 2/0 polydioxanone şi 2/0 monofilament nylon.

Post-operator:

Marley s-a recuperat foarte rapid post operator şi a fost spitalizată încă 3 zile. Hematograma a revenit la parametri aproape normali, însă enzimele hepatice au rămas la niveluri crescute, cel mai probabil ca efect rezidual al şocului septic.

La verificările de rutină la o săptămână şi respectiv două săptămâni de la operaţie, Marley intrase în normal din punct de vedere al comportamentului, prezentând un examen clinic normal.

 

b3

Rinichiul extras a fost secţionat şi s-a confirmat diagnosticul de litiază renală.

rinichi

 

În urma analizei cristalografice, s-a stabilit că este 100% struvit (fosfat de amoniu şi magneziu) şi căţelul a fost trecut pe o dietă exclusivă cu Hill’s c/d. Acest urolit a cauzat o pielonefrită necrotică purulentă, care creat cascada de simptome şi sindromul de şoc septic.

 

(DVM Ioana Popescu, Island Veterinary Services, Cayman Islands)