Aspecte întâlnite în limfomul felin, gastrointestinal High Grade

Oncologie veterinară

Dr. Anca Cristea -GpCert, PgC (SAM), Oncovet, Bucureşti.

 

Rezumat

Limfomul este o formă malignă de cancer ce afectează sistemul limfatic. Localizările anatomice pot fi reprezentate de tractul gastrointestinal, renal, mediastinal, cavitatea nazală, sistemul nervos central sau multicentric.

Articolul ilustrează abordarea unui pacient cu suspiciune de limfom gastrointestinal la pisică precum și metodele indicate pentru un diagnostic de certitudine corect.

Cuvinte cheie

Limfom gastrontestinal felin, IBD, citologice, factori de prognostic, tratament.

Limfomul felin este unul dintre cele mai commune tipuri de afecțiuni neoplazice întâlnite la această specie. Apare cu predilecție la pisicile de 9-13 ani.

Forma gastrointestinală este extrandoală ceea ce înseamnă că limfonodurile palpabile nu vor avea modificări.

Semnele clinice din limfom sunt relative nespecifice în fazele inițiale de boală și se pot rezuma la apetit redus (hiporexie) / capricios și slăbire cronică. În anumite situații proprietarii raportează polifagie, îndeosebi atunci când pisicile regurgitează la scurt timp după ce mănâncă.

Cu toate acestea, atunci când întrebăm specific și detaliat despre alte semne (vomă, scaune moi/constipație), o să aveți surpriza să aflați că pisicile vomită – conform proprietarilor „rar” – o dată la 1-2 săptămâni și că aproximativ 35% dintre ele au scaune moi (conform unui studiu din 2018).

Nu este nici normal și nici rar ca pisicile să vomite o dată la 1-2 săptămâni. La fel cum nu este normal ca pisicile să vomite păr. O pisică sănătoasă va elimina părul prin fecale. Dacă nu face asta, atunci este ceva în neregulă. Bineînțeles că acest lucru nu înseamnă neapărat că are limfom sau alt tip de cancer, însă este un semn clinic demn de investigat.

Cum se pune un diagnostic de limfom?

În primul rând adunând cât mai multe date despre pisică: vârsta, antecedente medicale, ce mănâncă, de cand a început să slăbească, punând întrebări concrete referitoare la aspectul scaunelor și frecvența vomelor, de unde a fost luată, la ce vârstă, iese afară, vânează, locuiește sau are contact și cu alte pisici, celelalte pisici prezintă semne digestive?

La examenul clinic: aspectul blaniței – poate fi bun în cazul pisicilor diagnosticate timpuriu sau neîngrijit – asociat uzual cu o afecțiune cronică, gradul de hidratare (uşoară deshidratare), aspectul mucoaselor (roz pal), formațiuni palpabile la nivel abdominal.

Analizele de sânge: uzual nespecifice. Frecvent hemoleucogramă de stres (neutrofilie, limfopenie, monocitoză, eozinopenie) și anemie ușoară hipocromă, microcitară (scăderea MCHC și RDW +/- scăderea RBC, Hb și Hct) = frecvent anemie feriprivă care apare în urma hemoragiilor gastrointestinale cronice (sau la animalele parazitate intern masiv).

Diagnosticul de limfom nu se poate pune și în niciun caz nu se poate exclude pe baza unui frotiu de sânge.

Limfocite în sângele periferic putem vedea ocazional în cazul câinilor cu limfom multicentric, în stadiul V de boală (atunci când boala afectează și măduva hematogenă). Altfel, limfocitele atipice (uzual limfoblaști) observate în frotiurile din sângele periferic duc mai degrabă către un diagnostic de leucemie decât de limfom.

Ecografia abdominală: adesea, modificările sunt reprezentate de îngroșarea peretelui gastric și/sau intestinal (în special duoden și jejun). În același studiu din 2018 (Clinical, Ultrasonographic and Histopathological Findings of Gastrointestinal Disorders in Cats – Aguero da Silva1) se face referire la faptul că o îngroșare în medie a peretelui intestinal de 0.51cm este mai degrabă asociată pacienților cu limfom Vs 0.46cm în cazul pacienților cu IBD.

Fig.1

Figura 1. Stomac cu perete omogen, îngroșat neuniform, grosime de până la 2 cm, conținut redus, gazos, cavitate mai mult virtuală, destindere minimă, fără peristaltism observat, perete cu ecogenitate ce denotă posibilitatea apariției unor focare necrotice. Supus puncției aspirative cu ac fin, fără complicații.

 

Limfonodurile din cavitatea abdominală vor fi modificate doar în 30% din cazuri.

Mai mult decât atât, observarea ecografică a unui limfonod mesenteric mărit în volum, fără alte modificări în tractul gastrointestinal și fără semne clinice din sfera digestivă, nu trebuie să ne ducă în primul rând cu gândul la limfom.

Aspecte citologice: un diagnostic (uzual orientativ) în cazul probelor adecvate  se poate pune în urma unei aspirații cu ac fin, fiind preferată ca metodă inițială de diagnostic din mai multe considerente: este rapidă, nedureroasă și minim-invazivă.

Unul dintre cele mai importante aspecte este tipul limfocitelor afectate: mici, medii sau mari și pot fi corelate cu gradul de malignitate al limfomului (low/intermediar/high grade).

O populație bogată și monomorfă de limfoblaşti identificată în peretele gastric/intestinal este de multe ori suficientă pentru un diagnostic de certitudine de limfom high-grade.

Probele citologice în care se observă numeroase celule inflamatorii nu pot fi considerate concludente și este recomandată fie repetarea aspirației cu ac fin, fie metode suplimentare de diagnostic.

Fig.2

Figura 2. Populație bogat celulară, alcatuită din celule rotunde de dimensiuni mari (limfoblaști), cu citoplasmă în cantitate mică, bazofilă și 1-2 nucleoli evidenți. Suplimentar se pot observa numeroși nuclei goi – asociaţi frecvent cu administrarea de glucocorticoizi. Aspectul este caracteristic pentru limfom cu celule mari (High Grade).

Aspecte histopatologice și tehnici de recoltare: probele ideale pentru un diagnostic de limfom sunt reprezentate de biopsiile “full thickness” (toate straturile), cum recomandă în continuare literatura de specialitate. Endoscopia cu recoltare de probe biopsice poate fi utilă și este cu siguranță o tehnică mai puțin invazivă, însă este o metodă care se preferă în favoarea laparatomiei doar în cazurile în care animalele sunt debilitate și riscurile laparatomiei ar fi mult mai mari decât beneficiile pe care le poate aduce.

De ce?

Pentru că și recoltarea endoscopică poate avea rezultate fals negative. Limfoamele cu celule mici (low grade) pot fi greu de diferențiat inclusiv histopatologic faţă de IBD, motiv pentru care de multe ori este necesar și un examen imunohistochimic suplimentar.

Fig.3

Figura 3. Biopsie full thickness

În cazul în care starea pisicilor este depreciată și anestezia ar fi riscantă sau recuperarea dificilă (hipoalbuminemie, anemie moderată-severă) se poate recolta o probă citologică reprezentativă din care să se facă test de clonalitate (PARR) – care va fi interpretat în mod rezervat, corelând toate aspectele clinice și paraclinice ale pacientului.

Gradul histopatologic poate fi influențat de administrarea anterioară de glucocorticoizi (dexametazona, prednison).

Importanța fenotipizării în cazul pisicilor (identificarea liniei de limfocite afectate: B sau T) nu este pe deplin cunoscută, însă există o serie de rapoarte medicale care sugerează că afectarea liniei de limfocite T se asociază unui prognostic nefavorabil.

Alți factori de prognostic negativi sunt reprezentați de infecția concomitentă cu virusurile FeLV/FIV și de administrare prealabilă de glucocorticoizi.

Protocolul terapeutic de elecție este repezentat de tratament citostatic –  COP +\- inducție cu L-Asparaginase.