Prezentare de caz
Dr.Cristian Cristea -Spital Veterinar Pet Stuff, Bucureşti.
Anamneză:
Golden Retriever mascul, sterilizat, în vârstă de 4 ani şi 3 luni, greutate 30kg, trăieşte în padocul din curte împreună cu o femelă din aceeaşi rasă.
S-a prezentat la spital în data de 06.01.20
Proprietarul ne-a spus că:
-are diaree cu sânge, mai mult sânge, de astăzi de la ora 12. Până astăzi a fost vioi, mânca şi bea apă normal, urina şi fecalele erau normale. De regulă, mănâncă o hrană comercială din supermarket. A fost deparazitat extern în urmă cu o lună cu pipetă şi este nedeparazitat intern.
-este vaccinat la zi.
-ieri a primit carne de porc, atât el cât şi femela, aproximativ 100 de grame. Nu este prima dată când primeşte aşa ceva. La prânz, proprietarul a observat că Yaki este foarte apatic şi nu se ridică de jos.
Clinic:
Stare generală sever depreciată, mucoase aparente palide, TRC 1 sec, limfocentri explorabili fără modificări. La palparea abdomenului se decelează fluctuaţie de gaz şi lichid la nivel intestinal, fără reacţie de apărare abdominală. La auscultaţie – zgomote cardiace şi respiratorii fără modificări, puls femural normodinamic, sincron, bilateral.
POCUS: lichid liber în abdomen, în cantitate redusă. S-a efectuat centeza şi s-au extras pentru investigaţii 10 ml lichid sero-sangvinolent : TP –3 , PCV 14 (48 sânge venos) , Glu 58mg/dL (sânge 89mg/dL)
30kg, 35.8GrC T.A 145/85 ( map 115), Glu 89mg/dl, PCV 48
S-a decis spitalizarea pacientului pentru reechilibrare hidroelectrolitică, monitorizare şi investigaţii suplimentare.
Diagnostic diferenţial:
- Toxiinfecţie alimentară
- Reacţie anafilactică
- Intoxicaţie cu raticide/anticoagulante
- Corp străin la nivel gastrointestinal
- Neoplazie intestinală
Plan de diagnostic şi tratament:
- Hemoleucogramă + Biochimie completă + Electroliţi
- PT / APTT
- Ecografie abdominală
- Radiografie abdominală
- Resuscitare hidroelectrolitică : Ringer L 10ml/kg Bolus urmat de CRI 10ml/kg/h timp de 3 ore apoi se trece la o rată de menţinere de 3 -5 ml/kg/h
– DEA 1 Pozitiv
– Pt/ Aptt în limite normale
– Microfilaria Negativ
Continuare tratament:
- Vit K 3ml P.O / 12 h
- Metronizol 10mg/kg / 12 h IV
- Amoxicilina + Acid Clavulanic 75 mg/kg sc /24h
- Omeprazol 1mg/kg /12h
- Dexametazona 0.2 mg/kg /24h
- Cerenia 1mg/kg / 24h
- Buprenorfina 10mcg/kg
La 3 ore după internare, pacientul a devenit mai prezent, temperatura 36.7C, glu 75mg/dl .TA 140/80 MAP 110
Ecografic:
-intestin subţire şi gros -destins de conţinut lichid, moderată reactivitate parietală cu păstrarea arhitecturii caracteristice, lipsa motilităţii intestinale şi zone focale de corugare. În abdomen se decelează o moderată reactivitate peritoneală difuză, limfonoduri abdominal normale dpdv ecografic.
-ficat –hepatomegalie moderată, contur regulat bine definit, uşor rotunjit, ecogenitate hepatică uşor scăzută şi uşoară heterogenitate a parenchimului hepatic. Între lobii hepatici se decelează o cantitate redusă de lichid liber heterogen. Limfonod hepatic nedecelabil ecografic.
-cantitate redusă de lichid heterogen (bogat celular).
DDX – Pioabdomen/ Hemoabdomen/ Transudat modificat.
Diagnostic imagistic ecografic compatibil cu:
- Hepatomegalie moderată /hepatopatie
- Ascită moderată şi reactivitate peritoneală difuză
- Posibilă enterocolită severă (ileus, corugare, reactivitate parietală)
S-au efectuat determinări înseriate de PCV sânge venos şi PCV Lichid ascitic, fără modificări semnificative care să indice o hemoragie activă la nivel abdominal. Cel mai probabil, lichidul ascitic s-a produs secundar inflamaţiei de la nivel abdominal/peritoneal.
07.01.20
Starea pacientului nu este cu mult ameliorată faţă de ziua precedentă, refuză în continuare hrana şi apa, a mai avut 3 episoade de hematochezie, moderate cantitativ.
37.5C, Glu 75 mg/dLTA 140/80 MAP 110, ALB 2.7 ( 2.6- 4 g/dL) TBIL 0.3 ( 01-0.5 mg/dL )
Pe parcursul zilei pacientul a rămas stabil. A mai prezentat 2 episoade de hematochezie în cantitate redusă, refuză hrana şi apa.
POCUS – Cantitate de lichid ascitic diminuată comparativ cu ziua precedentă.
08.01.20
Starea generală a pacientului este ameliorată dar continuă să refuze hrana şi apa, nu tolerează hrănirea forţată (agresiv), se păstrează normotensiv, normoglicemic şi normoterm.
S-a discutat cu proprietarul despre evoluţie, despre necesitatea de a monta un tub de hrănire nasogastric şi de efectuarea unei biopsii hepatice.
S-a iniţiat hrănire cu hrană lichidă, care să acopere 50% din RER ( RER = 790Kcal/zi).
S-a efectuat sedare cu Buprenorfina , Midazolam, propofol şi s-a montat un cateter nasogastric. S-a efectuat o biopsie ecoghidată percutanată folosind un dispozitiv Tru-Cut
POCUS – Cantitate de lichid ascitic diminuată comparativ cu ziua precedentă. Se pastrează o lamă fină de lichid între lobii hepatici.
09.01.20
Starea pacientului este ameliorată, de ieri nu a mai prezentat hematochezie sau scaune diareice. Urinează normal, este normoterm, normoglicemic, normotensiv.
A început să prezinte apetit pentru hrană şi apă, a mâncat de la proprietar aproximativ 150g piept de pui fiert.
10.01.20
Starea pacientul este semificativ ameliorată, se comportă normal (conform proprietarului), prezintă apetit hidric şi alimentar normal. S-a extras sonda nazogastrică.
Rezultat Examen histopatologic:
Microscopic :
- În proba examinată, marea parte a parenchimului este necrotică.
- În zonele cu necroză se observă infiltrate neutrofilice moderat.
- În unele zone se poate observa parenchim hepatic bine diferenţiat, care prezintă de asemenea infiltrate neutrofilice.
- În zonele periportale se observă fibroză şi infiltrat inflamator mixt.
Diagnostic
-Proces necrotic acut, sever al parenchimului hepatic cu inflamaţie moderată.
-Fibroză periportală moderată, cronică.
Concluzii
În proba trimisă s-a diagnosticat o necroză hepatică severă. Reacţia inflamatorie moderată este indicativă pentru un proces acut. Cauza necrozei nu poate fi diferenţiată histologic însă nu poate fi exclusă o cauză infecţioasă (virală, bacteriană). Alte cauze probabile (intoxicaţie, hipoxie) pot determina astfel de modificări. În probele examinate nu se observă modificări de tip neoplazic.
Coloraţie pentru Cupru :
– Nu se observă depozite de cupru
11.01.20
Pacientul se externează cu:
- Amoxicilina + Acid clavulanic
- Metronidazol
- Suplimente alimentare pentru susţinerea funcţiei hepatice
- Dietă Hepatic
Recontrol peste 48 de ore pentru reevaluare parametrii hepatici.