Totul despre transfuzia de sânge la animalele de companie

Hemopet Blood Bank

Terapia transfuzională se bucură din ce în ce mai mult de popularitate în rândul medicilor veterinari, devenind astfel o parte importantă a conduitei terapeutice intensive și de urgență adresate pacientului în stare critică. Dacă acum 10 ani medicii veterinari apelau destul de rar și cu o oarecare reticență la transfuzia de sânge, astăzi putem spune că uneori se întâmplă exact fenomentul opus, deseori tindem chiar să ”abuzăm” de acest tip de terapie și în situații în care nu este neapărat nevoie.

Proiectul ”Hemopet” apărut în toamna anului 2011, a avut o contribuție majoră asupra acestui fenomen, ajutând medicii veterinari din toată țară prin procesarea, stocarea și punerea la dispoziție a unor produse sanguine cu un grad ridicat de ”siguranță”.

Gradul de ″siguranță″ oferit de un produs sanguin este influențat de o serie de factori legați de: donator (grupa sanguină, starea de sănătate), condițiile de recoltare, depozitare și transport, testele de laborator efectuate ș.a.m.d.

În prezent, în țara noastră, terapia transfuzională se bazează în mare parte pe utilizarea sângelui integral. Tendința modernă este însă de a utiliza produsul sanguin labil specific indicat clinic. Prin produse sanguine labile se înțeleg constituenții terapeutici ai sângelui, pe care îi putem obține prin centrifugare, filtrare și congelare.

Ne vom referi în mod special la două produse majore: concentratul eritrocitar (CE) și plasma proaspătă congelată (PPC).

plasma

Situațiile în care este nevoie de utilizarea sângelui integral sunt limitate (aici ne referim în special la pacienții cu hipovolemie dar care însă poate fi corectată la fel de eficient utilizând concomitent soluții perfuzabile cristaloide).

Luând acest fapt în considerare, precum și faptul că produsele sanguine se găsesc aproape întotdeauna într-un stoc suficient de limitat, este de cele mai multe ori o alegere mult mai înțeleaptă să utilizăm subproduse sanguine, efectele fiind benefice deopotrivă pentru pacient cât și pentru a evita epuizarea stocurilor de sânge de care ne ”folosim” cu toții când avem nevoie.

GRUPELE SANGUINE

Dacă alegem să facem referire la sistemul de grupe sanguine DEA (Dog Erythrocyte Antigen),  trebuie să reținem că există cel puțin 13 grupe sanguine la câine, cea mai importantă grupă pentru tranfuziologie fiind DEA 1 (fostă DEA 1.1). Aceasta este capabilă să determine cele mai severe reacții hemolitice (imunologice), în special în cazul transfuziilor repetate. Același lucru se întamplă și în cazul grupei DEA 2 (fostă DEA 1.2), reacțiile fiind însă mai puțin severe. Pe scurt, riscul cu privire la reacțiile hemolitice în funcție de cele două grupe sanguine este schematizat în Fig. 1.

În trecut era destul de des folosit termenul de donator universal. Din punctul autorului de vedere (și nu numai) acest termen nu ar mai trebui folosit. Din punct de vedere științific, donatorul universal este un individ ce prezintă exclusiv antigenul DEA 4. În clinică însă acest lucru nu ne ajută absolut deloc.

Mai mult decât atât, percepția eronată cum că donatorul universal este DEA 1 Negativ sau că acest tip de sânge este ”neutru” sau ”mai sigur” a condus la un fenomen ce pune în reală dificultate toate băncile de sânge din lume, Hemopet bineînțeles nefăcând excepție aici: epuizarea stocurilor de sânge DEA 1 Negativ.

Recomandarea la nivel mondial către clinicieni este astfel testarea pacienților înainte de prima transfuzie și administrarea de sânge DEA 1 Pozitiv/Negativ, conform grupei pacientului. Se recomandă însă și efectuarea testelor de compatibilitate, obligatoriu în cazul pacienților ce nu se află la prima transfuzie.

La pisică se identifică două tipuri de antigene (A și B) ce alcătuiesc sistemul AB ce cuprinde 3 grupe sanguine: A, B și AB. De reținut: pisicile, față de câini, au anticorpi naturali împotriva antigenului opus, fapt ce ne impune obligativitatea determinării grupei sanguine înainte de prima tranfuzie. Importanța grupelor sanguine la pisică în terapia transfuzională este schematizată în Fig. 2.

Testarea donatorilor pentru grupe sanguine la câini și pisici se realizează folosind două tipuri de tehnici: metoda CARD (Fig. 3) bazată pe identificarea prezenței/absenței hemaglutinării și metoda imunocromatografică (Fig. 4).

RECOLTARE, PROCESARE, DEPOZITARE, TRANSPORT

Donatorii canini ideali sunt reprezentați de masculi sau femele nulipare, cu o greutate de cel puțin 25 de kg, cu vârsta cuprinsă între 1 şi 8 ani, vaccinați și deparazitați riguros și care nu au beneficiat niciodată de hemotransfuzie.

La câine, recoltarea se realizează folosind sisteme închise, sterile de recoltare utilizând cel mai frecvent vena jugulară.

Pungile de recoltare sunt asemănătoare cu cele de uz uman – simple, duble/triple în funcție de subprodusele sanguine pe care dorim să le obținem. (Fig. 6)          

IMG_4469

Sângele integral (SI) poate fi procesat în plasma proaspătă (PP), plasma proaspătă congelată (PPC), plasmă congelată (PC), concentrat eritrocitar (CE), concentrat plachetar (CP), crioprecipitat (Cr) etc.

În medicina veterinară, cele mai folosite produse sanguine sunt: sângele integral, concentratul eritrocitar (CE) și plasma proaspătă congelată (PPC).

Concentratul eritrocitar (CE) se obține prin centrifugarea sângelui integral și eliminând o parte din plasmă, fără alte tratamente. Similar cu sângele integral, acesta poate fi menținut la temperaturi de 2-6°C timp de 3-6 săptămâni.

Plasma proaspătă congelată (PPC) se obține prin separarea de CE și congelarea în maxim 8 ore de la recoltare. PPC conține factorii de coagulare labili V și VIII precum și alți factori de coagulare, reprezentând de asemea o sursă bogată de proteine plasmatice. Se păstrează la temperaturi de -20°C timp de un an. Plasma congelată (PC) este PPC depozitată la temperaturi de -20°C timp de mai mult de un an (până la 5 ani)

CÂND OPTĂM PENTRU TERAPIA TRANFUZIONALĂ?

Decizia pe baza căreia se recurge la terapia transfuzională este influențată de o serie de factori obiectivi și subiectivi: hematocritul (Ht), cantitatea de hemoglobină (Hb), debutul anemiei (acut vs. cronic), prezența pierderilor de sânge continue și nu în ultimul rând semnele clinice acuzate de pacient: toleranță redusă la efort, tahipnee, tahicardie, hipotensiune, mucoase aparente palide, abatere, stupor, colaps.

Statistica noastră (86 cazuri) arată că afecțiunile primare de care suferă pacienții aflați în necesitatea unei hemotransfuzii sunt împărțite în: 38.37% afecțiuni neoplazice (33/86), 17,44% babesioză (15/86),  15,11% gastroenterite hemoragice (13/86), 10,45% traumatisme (9/86), 10,45% intoxicații (9/86) și 8,13% alte afecțiuni (7/86) (Fig. 7).

Cel mai important dintre factorii obiectivi ce reprezintă un “trigger” pentru hemotransfuzie este valoarea hematocritului (Ht) – se recomandă luarea în calcul a terapiei transfuzionale pentru majoritatea pacienților cu Ht mai mic de 15- 20%.

Atenție, unele animale vor avea o valoare a Ht înscrisă în valorile normale, în ciuda pierderilor de sânge existente! Deseori valoarea Ht la acești pacienți va scădea numai după restabilirea volemiei utilizând produse non-sanguine.

Ce este însă cel mai important de reținut este că nu există ”numere magice” în ceea ce privește decizia de a efectua sau nu o transfuzie de sânge/produs sanguin.

De cele mai multe ori un pacient cu un Ht mai mic de 20% dar care suferă de o anemie cronică se va putea recupera fără a apela la adminstrarea de sânge. Deși reacțiile adverse apar destul de rar, chiar și în medicina umană există studii care arată că utilizarea terapiei transfuzionale în situații în care aceasta putea fi evitată a contribuit la o mortalitate mai mare în rândul pacienților (6).

Din aceste considerente și nu numai, este important să alegem înțelept și să nu utilizăm terapia transfuzională drept ”tratament pentru anemie”.

SELECȚIA PRODUSULUI SANGUIN ADECVAT

Alegerea produsului sanguin potrivit este influențată în primul rând de afecțiunea ce necesită transfuzioterapie (diverse tipuri de anemii – hemoragie, hemoliză sau eritropoeză deficitară, diverse coagulopatii, sepsis, CID sau tulburări de coagulare specifice) dar și de disponibilitatea produsului, preț ș.a.m.d.

Sângele integral este utilizat în special în cazul anemiilor însoțite de hipovolemie (traumatisme, pierderi acute prin hemoragie), însă același efect în are utilizarea concetratului eitrocitar alături de soluții cristaloide sau chiar coloidale, recomandabil ca aceastea să se administreze în ”bolus-uri” până la restabilirea volumului circulant.

CE reprezintă prima alegere în tratamentul anemiilor neînsoțite de hipovolemie, cum ar fi anemiile subacute/cronice, cu un volum plasmatic crescut. Administrarea de sânge integral la acești pacienți poate determina supraîncărcare volemică, cu precipitarea insuficienței cardiace. Pe lângă evitarea încărcării circulației, utilizarea masei eritrocitare oferă protecție împotriva aportului excesiv de electroliți (sodiu, potasiu), citrat și amoniac – care nu poate fi evitat în cazul administrării de sânge integral.

În plasma proaspătă și în cea proaspătă congelată se regăsesc toți factorii de coagulare, motiv pentru care acestea reprezintă produsele ideale în tratarea coagulopatiilor din diverse cauze, inclusiv CID. PPC este utilizată cu succes în tratamentul multor deficiențe de coagulare cu caracter congenital sau dobândit: CID, deficit de vitamina K, boli hepatice severe etc. De asemenea, poate fi utilizată profilactic în timpul intervențiilor chirurgicale la pacienții care suferă de diverse coagulopatii.

Datorită conținutului său în numeroase proteine plasmatice, PPC este utilizată în tratamentul pacienților cu hipoproteinemie.

În lumina din ce în ce mai multor studii (în special în medicina umană) ce arată ”dezavantajele” utilizării soluțiilor coloidale sintetice – plasma devine din în ce în ce mai mult coloidul de primă alegere.

MODUL DE ADMINISTRARE AL PRODUSELOR SANGUINE

Produsele sanguine se administrează în general pe cale intravenoasă. Există însă cazuri în care aceasta nu este accesibilă (nou-născuți sau căței de talie mică foarte tineri) și se recurge la calea intraosoasă.

Sângele integral sau CE nu necesită încălzire înainte de administrare (excepție: în cazul administrării la animale nou-născute sau foarte tinere).  Produsele pe bază de plasmă se decongelează înainte cu ajutorul unei băi de apă caldă.

Cantitatea de produs sanguin administrată depinde de produsul ales, efectul terapeutic urmărit și de răspunsul pacientului la tratament.

Pentru sângele integral se poate utiliza următoarea formulă de calcul:

V (volum de sânge ce urmează a fi administrat) = (Ht dorit – Ht actual) x GC (Kg) x 2ml

Majoritatea pacienților primesc în jur de 10-22 ml/kg sânge integral și aproximativ 6-12 ml/kg de CE sau plasmă.

Într-un studiu realizat de noi în perioada octombrie 2011 – octombrie 2012 pe o populație de 86 pacienți canini ce au primit o singură transfuzie cu sânge integral și au supraviețuit, diferența dintre valoarea Ht determinată înainte de hemotransfuzie și cea determinată la aproximativ 24 ore după transfuzie a fost de 8.86% (Fig. 8)

Rata de administrare a produselor sanguine depinde în mare parte de severitatea anemiei, gradul de deshidratare și în special de starea de sănătate a pacientului din punct de vedere cardiovascular. În general se recomandă a se administra 0.25-1 ml/kg/h în primele 20 de minute.

Dacă în acest timp pacientul tolerează bine transfuzia, rata de administrare poate fi crescută. La animalele cu risc crescut de supraîncărcare a volumului circulator (boli cardiovasculare și renale), rata de administrare nu trebuie să depășească 3-4 ml/kg/h.

Atenție, acest lucru nu este valabil la pacienții cu hemoragii masive active (traume, intra-operator de exemplu) – situație în care sângele trebuie administrat cât mai repede posibil, utilizând chiar mijloace mecanice (de obicei se recurge la ”presarea manuală” a pungii de sânge în vederea administrării unui volum cât mai mare în timp cât mai scurt).

COMPLICAȚIILE HEMOTRANSFUZIEI

Complicațiile transfuziei de sânge pot fi clasificate ca imunologice și non-imune, imediate și întârziate, hemolitice sau non-hemolitice.

Complicațiile imunologice sunt reprezentate de: reacții imune împotriva eritrocitelor (hemoliză intravasculară sau extravasculară), trombocitelor, leucocitelor, imunoglobulinelor (IgA) sau a altor antigene plasmatice.

Autorul nu recomandă utilizarea de corticosteroizi înainte de transfuzie pentru a preveni eventualele reacții imunlogice.

Complicațiile non-imune se referă la: supraîncărcarea volemică, contaminarea bacteriană (sepsis post-transfuzional), toxicitatea citratului (hipocalcemie), acidoză metabolică, hiperkaliemie etc.

Luând toate aceste complicații în calcul, putem fi de acord cu faptul că transfuzia de sânge este asociată cu o morbiditate considerabilă (pe primul loc fiind situate reacțiile imunologice). De prea multe ori însă hemotransfuzia este unica intervenție salvatoare, astfel încât nu ne rămâne decât obligația de a încerca să reducem riscurile la minim.

 

DVM Sînziana Rădulescu, Hemopet

 

BIBLIOGRAFIE

  1. Anais de Academia Brasiliera de Jun 2011; 83(2): 611-7 – Godinho-Cunha LF, Ferreira RM, Silvestre-Ferreira AC – Whole blood transfusion in small animals: indications and effects
  2. Michael J. Day, Andrew Mackin, Janet D. Littlewood (2000) – BSAVA Manual of Canine and Feline Haematology and Transfusion Medicine
  3. Lesley G. King, Amanda Boag (2007) – BSAVA Manual of Canine and Feline Emergency and Critical Care
  4. Bernard F. Feldman, Carolyn A. Sink – Practical Transfusion Medicine for the Small Animal Practitioner
  5. Steve Haskins, Kate Hopper, Philip Watt, Mark Davis, Terry King, Robert Nicoll, Katrin Swindells (2005) – Urgency in Emergency, Emergency Medicine and Critical Care, The JD Stewart Memorial Refresher Course
  6. Red Blood Cell Transfusion and Mortality in Trauma Patients: Risk-Stratified Analysis of an Observational Study –  Pablo Perel , Tim Clayton, Doug G. Altman, Peter Croft, Ian Douglas, Harry Hemingway, Aroon Hingorani, Katherine I. Morley, Richard Riley, Adam Timmis, Danielle Van der Windt, Ian Roberts, for the PROGRESS Partnership; Published: June 17, 2014