Traumatismul cranio-cerebral (TCC)

Abordarea corectă a unui TCC

 

brain-injuryMecanism

Într-un studiu recent pe 235 de căței, ce urmărea diverse aspecte în cazul politraumatismelor, s-a constatat că 72,3 % au suferit traumatisme toracice, 50,2% traume abdominale, 41,7% traume ale extremităților și 34% au suferit traumatisme craniene.

Pe lângă rata mică de supraviețuire și mecanismul complex al TCC, atât în medicina veterinară cât și în cea umana, studiul ne oferă o imagine de ansamblu asupra pacientului politraumatic, acesta fiind frecvent afectat și de alte suferințe care fac și mai dificilă situația și managementul pacientului.

Untitled

Scopul final al terapiei este restabilirea circulatorie și menținerea unei perfuzii cerebrale adecvate.

Presiunea perfuziei cerebrale (PPC) depinde de diferența între presiunea intracraniană (PI) și presiunea arterială medie (PAM) și ne indică debitul sanguin cerebral (DSC). Cu cât diferența dintre ele este mai mică, prin creșterea PI împotriva PAM cu atât DSC scade și creierul are mai mult de suferit.

schita pi

Distrugerile cerebrale pot fi împărțite în două categorii:

  • leziuni primare
  • leziuni secundare.

Leziunile primare nu sunt reversibile, ele sunt produse de efectul direct al agresiunii mecanice asupra parenchimului  – contuzii, hematoame, lacerații etc. Clinic pot provoca pierderea cunoștinței pentru câteva minute sau, în cazuri mai grave, cu leziuni extinse, chiar decesul.

Leziunile secundare sunt produse de factori extracraniali (sistemici) și intracraniali ce apar de la câteva minute până la câteva ore de la leziunea primară. Această etapă este mediată de acumularea de neurotransmițători excitanți, specii reactive de oxigen (SRO) – peroxid, hidroxil etc, peroxidare lipidică, și producția de citokine proinflamatorii. Acești mediatori duc la distrugeri neuronale și edem cerebral urmat de creșterea PI și compromiterea barierei hematoencefalice (BHE). Ulterior apar ischemia, hipoxia, hipercapnia și acidoza lactică.

FRYING PAN TOM 8

Creșterea rapidă a PI duce la reflexul Cushing – o combinație tipică de creșterea presiunii arteriale sistolice (> 200mmHg) și bradicardie consecutivă, compensatorie.

Reflexul Cushing (puls magnus + bradicardie) este un bun indiciu că PI este suficient de crescut încât să pună viața în pericol și că trebuie inițiat un tratament agresiv.

homer-simpson-wallpaper-brain-10242

Evaluarea generală și stabilizarea pacientului

După cum am observat, studiile și rutina clinică ne arată că, de obicei, acești pacienți prezintă multiple traume, astfel ei trebuie evaluați conform regulii de bază în urgențe:

ABC-ul (airway, breathing, circulation)

406785_230469520368669_101649939_n

(A)Traumatismul căilor respiratorii superioare poate pune în dificultate respirația impunându-se degrevarea lor (intubare, traheostomă etc) și administrarea de oxigen ”flow-by”, mască sau cușcă.

Narinele sau tuburile nazale sunt contraindicate deorece pot provoca strănut și creșterea PI. Scopul este de a menține SpO2 > 95% și PaO2>80mmHg.

(B) 70% suferă traumatisme toracice ce pot duce la afecțiuni ale spațiului pleural decelabile la ascultație și observând tipul de respirație (asincronă sau inversă – pneumotorax, hemotorax, contuzii pulmonare, fracturi costale etc).

Toracocenteza sau montarea tubului toracic, dacă este cazul, pentru restabilirea unei respirații adecvate. Hiperventilația și hipocapnia trebuie menținute sub control întrucât duc la ischemie cerebrală. PCO2 trebuie menținut la 25-45mmHg.

De asemenea, în urma TCC poate apărea edemul pulmonar neurogenic prin suprastimularea sistemului simpatico-adrenal ce duce la vasoconstricție periferică și creșterea fluxului venos finalizând cu edem pulmonar.

De aici importanța majoră a interpretării corecte a tipului de respirație și respectiv a localizarii problemei pentru a fi corect abordată terapeutic.

(C) Circulaţia – evaluarea statusului mental, culoarea mucoaselor, timpul de reumplere capilara (TRC), frecvența cardiacă, calitatea pulsului și temperatura corpului. Scopul terapiei este restaurarea volumului circulator cu evitarea fluidoterapiei agresive. BHE poate fi compromisă și poate permite trecere coloizilor si elecroliților.

Hipotensiunea, pe de altă parte este asociată cu rată mare de mortalitate.

PAM trebuie menținută >80-100 mmHg (sitolică> 120mmHg) pentru a asigura un flux cerebral adecvat.

SONY DSC

Evaluarea neurologică

Inițial se evaluează doar statusul mental, examinarea neurologică detaliată se face doar după stabilizarea respiratorie și cardiovasculară, la fiecare 30 minute.

Scala de comă Glasgow (vezi tabel) poate fi aplicată și în medicina veterinară pentru pacienții traumatici:

  1. Nivelul de conştiență:
  • Normal, vigilent și conștient de împrejurări
  • Letargic, stare intermediară între conștiență și stupor
  • Stupor, revine la starea de conștiență doar la stimuli puternici (dureroși)
  • Comă – nu răspunde la stimuli externi. În general, indică leziuni cerebrale severe cu prognostic rezervat. Totuși trebuie luat în considerare că această stare poate fi dată și de hipoxie, hipotermie și hemoragii masive.
  1. Postura și funcția motorie:

OLYMPUS DIGITAL CAMERA

  • Postura de decerebrare (extensia rigidă a membrelor + opistotonus + stupor sau comă) este dată de leziuni ale trunchiului cerebral și uneori poate fi temporară.
  • Postura de decerebelare (extensia membrelor anterioare + opistotonus + status mental normal)
  1. Evaluarea reflexelor cu sediul în trunchiul cerebral:

În mod normal pupilele trebuie să fie simetrice și egale. Pupilele în mioză indică leziunea difuză a zonei anterioare a creierului (diencefalul) progresând către midriază în hernierea creierului și când leziunile progresează către trunchiul cerebral.

Midriaza fixă fără răspuns la stimuli luminoși poate indica leziuni ireversibile cu prognostic rezervat.

SONY DSC

Pupilele de dimensiuni normale, fără răspuns la stimuli luminoși, indică hernierea cerebelară.

Nistagmusul (reflexul oculocefalic) poate fi indus rotind capul în plan vertical sau orizontal. El va fi alterat la pacienții cu leziuni ale trunchiului cerebral implicând nuclei oculomotori, fasciculul medial longitutdinal sau nervii cranieni care inervează mușchii extraoculari.

Alte investigații:

Radiografii (fracturi craiene), ecografie a parenchimului printr-un defect osos sau evaluarea arterei basilare pentru aprecierea PI (doppler), CT este destul de rapid și util în evaluarea hemoragiilor și structurilor osoase, RMN (de durată). Examenul oftalmologic al papilei poate să ne indice edemul cerebral prin mărirea tecii nervului optic ce duce la edemul papilar.

nml_0005_A_Print-1030x772

Terapia Specifică:

Inițial și uşor de aplicat este poziționarea capului cu 15-30°mai sus decât restul corpului și evitarea compresiunii jugularelor. Ajutorul ideal în TCC sunt soluțiile hipertone: manitolul și soluție salină hipertonă (SSH).

Manitolul se administrează 0.5-1 g/kg IV în 20 minute, are efect maxim într-o oră și durează până la 6 ore. Efectele benefice sunt date de scăderea vâscozității sângelui, reducerea efectelor secundare oxidative (SRO), eliminarea radicalilor liberi și cel mai important: induce diureza osmotică promovând transferul de apă din spațiul intracelular și interstițial în cel intravascular, reducând edemul cerebral.

Atenție!

Manitolul nu este indicat la pacienții hipovolemici și abuzul poate inversa efectul osmotic agravând edemul cerebral.

SSH 7% se administrează într-o doză de 2-4 ml/kg în 2-5 minute și are ca efect principal restabilirea volumului intravascular. SSH are un puternic efect osmotic mutând apa din spatiul celular și interstițial în cel intravascular reducând apa din encefal și scăzând semnificativ PI.

În plus SSH îmbunătățește semnificativ DSC, reduce excitotoxicitatea cerebrală, modulează răspunsul inflamator, îmbunătățește oxigenarea prin reducerea edemulul endoteliului vascular, fluidizarea circulației și stabilizează presiunea arterială. Efectul de creștere a volumului intravascular este de scurtă durată, putând fi prelungit în asociere cu administrarea de coloizi.

SSH este contraindicat în stări de hipernatremie și trebuie administrat cu grijă la pacienții cardiaci sau cu patologie respiratorie putând provoca edem pulmonar.

Când PaCO2> 50mmHg sau PaO2< 80mmHg se impune ventilația artificială.

Important!

Dacă administrarea unuia dintre cele două fluide nu a avut efect (manitol si SSH), este puțin probabil că veți obține un efect de la al 2 lea. Se pare că mai multe studii recomandă SSH mai eficientă decât manitolul.

Tratamente adiționale

Atenție!

Corticoizii sunt contraindicați întrucât pot ridica nivelul glucozei, hiperglicemia crescând nivelul de radicali liberi, edemul, acidoza și vascularizația cerebrală.

Analgezice

Durerea poate ridica semnificativ PI și trebuie combătută agresiv. În acest sens pot fi folosite opioide, inițial ușor subdozate (ex fentanil 0,5 -1 µg/kg bolus, butorfanol 0,1 mg/kg) pentru a nu altera evaluarea neurologică, ulterior dozele putând fi mărite în funcție de nevoi (ex: fentanil în rată continuă 5µg/kg/ora).

Antiepileptice

Crizele convulsive pot mări semnificativ PI și trebuie abordate rapid. Pentru controlarea lor se poate folosi inițial diazepam 0,5-1mg/kg apoi pentru controlul pe termen mediu și lung fenobarbital cu o doză de încărcare de maxim 20mg/kg la câine și 12 mg/kg la pisică, apoi 2-3 mg/kg/12 ore pentru menținere. Barbituricele reduc semnificativ necesarul neuronal de oxigen și astfel ajută la reducerea PI.

Dacă totuși crizele nu pot fi controlate astfel, se poate recurge la administrarea de propofol până la efect (oprirea crizelor/anestezie) și menținut la nevoie cu 0,1 – 0,4mg/kg/minut.

Atenție!

Propofolul este incompatibil cu diazepamul, a nu se amesteca in seringă.

Furosemidul este indicat doar pentru pacienții cu edem pulmonar sau oligurici, poate produce hipotensiune și scăderea PPC.


12270500_10207955231342071_1900010847_n

 

12283310_10207955231382072_788996305_n

(Tradus din Siverstein&Hopper “Small Animal Critical Care Medicine”, W.B. Saunders Co, 2007, p412).

(DVM Adrian Iurcenco, SpeedVet)